En Belgique, plus d'un patient hospitalisé sur dix développe une escarre. À domicile, où la surveillance est moins continue, le risque est encore plus élevé. Ce que beaucoup ignorent, c'est qu'une escarre peut se former en seulement deux heures de pression non soulagée, puis évoluer d'une simple rougeur à une plaie profonde en quelques heures à peine. Chez Ancart Buttignol, service d'infirmières à domicile à Couvin, la prévention escarre personne alitée fait partie des missions quotidiennes, car dans la grande majorité des cas, cette lésion est évitable grâce à une prise en charge structurée. C'est précisément l'objet de cet article : vous aider à comprendre le mécanisme de formation de l'escarre et vous donner les clés concrètes pour la prévenir.
Selon le NPUAP et l'EPUAP, références internationales utilisées en Belgique, l'escarre est définie comme une lésion ischémique localisée de la peau et des tissus sous-jacents, généralement située sur une saillie osseuse. Elle résulte d'un phénomène de pression, ou de pression associée à du cisaillement. On la connaît aussi sous les noms de plaie de pression, ulcère de décubitus ou plaie de lit.
Concrètement, voici ce qui se passe dans les tissus. Le poids du corps comprime les tissus mous — peau, graisse, muscles — entre l'os et une surface dure comme un matelas ou un fauteuil. Cette compression obstrue les petits vaisseaux sanguins. C'est ce qu'on appelle l'ischémie : privés d'oxygène et de nutriments, les tissus se détériorent progressivement, tandis que les déchets cellulaires toxiques s'accumulent.
Le cisaillement aggrave considérablement la situation. Quand un patient glisse dans son lit, par exemple lorsque la tête de lit est trop relevée, les tissus profonds s'étirent contre l'os. Cette force de cisaillement est trois fois plus ischémiante que la pression verticale seule. À cela s'ajoutent deux facteurs complémentaires : la friction des draps sur la peau fragilisée, qui provoque des décollements cutanés, et la macération liée au contact prolongé avec l'urine, les selles ou la transpiration, qui ramollit la couche protectrice de l'épiderme. C'est pourquoi des soins d'hygiène adaptés à domicile constituent un maillon essentiel de la prévention.
Si la pression n'est pas levée à temps, la nécrose devient irréversible. Il est crucial de comprendre que seuls les stades 1 (rougeur persistante sur peau intacte) et 2 (ampoule ou perte de substance superficielle) sont réversibles. Les stades 3 et 4, qui atteignent les tissus sous-cutanés profonds, les muscles voire les os, représentent des plaies majeures dont le coût de traitement peut atteindre 4 294 € par escarre en Belgique. Une étude néerlandaise estime même ce coût à plus de 50 000 € pour une escarre constituée, plaçant cette pathologie au troisième rang des dépenses de santé en Europe, après les cancers et les maladies cardiovasculaires. En oncologie, la gravité est encore accentuée : le risque de décès consécutif à une escarre est multiplié par 2 chez les patients atteints de cancer (source : Maida, 2009, citée par l'AFSOS), ce qui rappelle la dimension vitale de la prévention pour les patients alités à domicile recevant un traitement oncologique.
À noter : L'entourage d'un patient atteint de cancer sous-estime souvent le risque d'escarre, l'attention étant focalisée sur les traitements oncologiques en cours. Pourtant, la combinaison de l'alitement, de la dénutrition et de l'immunodépression fait de ces patients des sujets particulièrement vulnérables. N'hésitez pas à en parler avec l'infirmière à domicile dès le début de la prise en charge.
Il existe deux types d'escarres aux implications préventives très différentes. Les escarres « accidentelles » surviennent lors d'une perturbation temporaire de la mobilité : période post-opératoire, fracture, sédation prolongée. Leur pronostic est favorable si la détection est précoce, et la prévention peut être allégée une fois la mobilité retrouvée. À l'inverse, les escarres « neurologiques » résultent d'une pathologie chronique — paraplégie, hémiplégie, sclérose en plaques — et imposent une prévention permanente, à vie, avec une localisation préférentielle au niveau sacré et trochantérien. Appliquer une stratégie préventive temporaire à un patient porteur d'une pathologie neurologique chronique reviendrait à sous-estimer gravement le risque réel.
Conseil : Si votre proche souffre d'une atteinte neurologique chronique, la prévention des escarres ne s'arrête jamais, même lorsque la situation semble stabilisée. Le plan de soins doit intégrer cette dimension dès le départ et être réévalué à chaque changement d'état. Parlez-en avec l'infirmière pour adapter le matériel et le protocole de repositionnement en conséquence.
80 % des escarres se localisent au niveau du sacrum et des talons. Mais les zones à risque varient selon la position adoptée par la personne. En position allongée sur le dos, ce sont le sacrum, les talons, les omoplates et l'arrière du crâne qui subissent les pressions les plus fortes. Sur le côté, les hanches, les trochanters (saillies osseuses latérales de la cuisse), les malléoles (chevilles) et même les oreilles deviennent vulnérables. En fauteuil, les ischions (os des fesses), les talons et les coudes concentrent les points d'appui.
Un geste simple permet de détecter précocement un début d'escarre : le test du blanchiment. Si vous remarquez une rougeur sur la peau de votre proche, appuyez brièvement le doigt dessus. Si la rougeur disparaît sous la pression puis revient, il s'agit d'un simple érythème réactionnel. En revanche, si la rougeur ne disparaît pas, la circulation sanguine est déjà compromise : une escarre de stade 1 est en formation et il faut contacter immédiatement l'infirmière. Attention : sur peau foncée, l'absence de rougeur visible ne signifie pas l'absence de lésion. Surveillez aussi la chaleur et la texture de la peau.
Selon la HAS, l'immobilisation prolongée et la dénutrition sont les deux seuls facteurs réellement prédictifs du risque d'escarre. Une personne qui ne peut pas se repositionner seule est en danger permanent. Parallèlement, un apport insuffisant en protéines fragilise la peau et ralentit considérablement la cicatrisation. Toute perte d'appétit ou de poids chez votre proche doit être signalée à l'infirmière sans attendre.
L'âge avancé constitue un facteur aggravant majeur. Chez les personnes de plus de 65 ans, la peau s'amincit, la graisse sous-cutanée diminue et la capacité de cicatrisation se réduit. Les escarres touchent entre 17 et 50 % des patients de plus de 65 ans hospitalisés sur longue durée, avec un âge moyen des porteurs de 74 ans. D'autres facteurs amplifient encore le risque :
Exemple concret : Madeleine Fourneau, 78 ans, est rentrée à son domicile près de Couvin après une fracture du col du fémur. Alitée, incontinente et ayant perdu 4 kg en trois semaines d'hospitalisation, elle présentait un score de Braden de 11 — soit un risque moyen à élevé. L'infirmière à domicile a immédiatement mis en place un matelas dynamique à air alterné, un repositionnement toutes les deux heures, des pansements prophylactiques multicouches siliconés sur le sacrum et les talons, ainsi qu'un suivi nutritionnel renforcé. Six semaines plus tard, aucune escarre n'était apparue. Sans cette prise en charge précoce, le coût d'une seule escarre de stade 3 aurait pu dépasser 4 000 €, sans compter la douleur et la perte d'autonomie prolongée.
Le repositionnement régulier est la pierre angulaire de la prévention. Sans matelas anti-escarres, il doit intervenir toutes les deux heures. Avec un matelas adapté, cette fréquence peut être étendue à quatre heures. Privilégiez le décubitus latéral oblique à 30° : le haut du corps est incliné à trois quarts, les fesses ne touchant pas le lit. La position à 90° sur le côté est formellement à proscrire, car elle crée un appui direct sur le trochanter. De même, ne relevez jamais la tête de lit au-delà de 30° : au-delà, le patient glisse vers le bas, ce qui génère des forces de cisaillement dangereuses sur le sacrum. En position assise dans un fauteuil, selon le KCE, la durée doit être adaptée à l'état et aux possibilités individuelles du patient — il n'existe pas de durée universelle fixe valable pour tous. Cette durée doit figurer dans le plan de soins individualisé élaboré avec l'infirmière, et être réévaluée à chaque changement d'état clinique.
Les talons méritent une attention particulière. Utilisez des talonnières anti-escarres ou surélevez les cuisses — et non uniquement les pieds — pour décharger complètement les talons du contact avec le matelas. Les soins cutanés doivent être rigoureux : toilette douce quotidienne, séchage par tamponnement sans jamais frotter, application par effleurage d'une crème protectrice sur les zones d'appui non lésées. En cas d'incontinence, une crème barrière à l'oxyde de zinc protège efficacement l'épiderme, et les protections doivent être changées immédiatement après chaque souillure, avec un rinçage à l'eau claire seule entre les changes — sans savon — pour éliminer les résidus acides sans décaper le film hydrolipidique protecteur de la peau. Évitez tout frottement sur la peau fragilisée au moment du change.
Contrairement à une idée très répandue, il ne faut jamais masser une zone déjà rouge. Masser une zone ischémiée aggrave les lésions des tissus profonds. Seuls des effleurages légers, paume à plat sans dépression cutanée, sont autorisés sur les zones non encore rougies pour stimuler la circulation. Pensez également à vérifier qu'aucun objet — télécommande, plis de draps, bouton de vêtement, sonde — ne crée de pression sous le corps.
À noter : Lors des soins cutanés, il est formellement interdit de mélanger deux antiseptiques ou d'en utiliser deux successivement sur la même zone (par exemple, Bétadine puis Dakin, ou chlorhexidine puis alcool iodé). Certains antiseptiques sont chimiquement incompatibles et leur combinaison peut provoquer des réactions nocives sur une peau déjà fragilisée. Cette règle s'applique aussi bien pour les soins réalisés par l'infirmière que pour les soins d'hygiène effectués par les aidants à domicile.
La dénutrition étant un facteur prédictif majeur, veillez à proposer une alimentation riche en protéines, vitamines et minéraux. L'apport protéique est essentiel pour maintenir la résistance de la peau et favoriser la cicatrisation si une lésion apparaît. L'infirmière note le poids et la taille dans le plan de soins et surveille l'évolution pondérale. En cas de problèmes nutritionnels identifiés, le recours à un diététicien est recommandé.
Les pansements prophylactiques multicouches siliconés (hydrocellulaires à 4 couches ou plus), appliqués sur le sacrum et les talons, réduisent significativement l'incidence des escarres. Une étude randomisée de Santamaria et al. (Int Wound J., 2015, portant sur 440 patients) a démontré une incidence de seulement 3,1 % avec ces pansements, contre 13,1 % sans. Une étude menée dans 8 hôpitaux belges a confirmé cette tendance, avec une réduction de 4,8 % à 2,8 % et une économie moyenne de 1 631 € par escarre évitée. Ces pansements sont indiqués pour les patients présentant un score de Braden ≤ 13 (risque moyen à élevé), en complément du matelas adapté et du repositionnement régulier.
Conseil : Attention aux contre-indications : les pansements hydrocolloïdes ne doivent jamais être posés sur une plaie infectée. Par ailleurs, un pansement trop épais placé sous un dispositif médical (sonde, masque à oxygène) peut paradoxalement augmenter la pression sur la peau sous-jacente — dans ce cas, privilégiez un hydrocolloïde transparent extra-mince. Votre infirmière choisira le type de pansement le plus adapté à la situation de votre proche.
Le choix du support de prévention dépend du niveau de risque réel. Un surmatelas statique en mousse gaufrier convient aux personnes à risque faible, passant moins de douze heures par jour au lit et capables de se mouvoir. Un matelas dynamique à air alterné, composé de cellules qui se gonflent et se dégonflent alternativement sur un cycle de 6 minutes, est indiqué pour les patients à haut risque ou déjà porteurs d'une escarre. La pression est réglable entre 40 et 100 mmHg selon la morphologie du patient, et certains modèles supportent jusqu'à 135 kg. Le choix doit tenir compte du poids du patient et est directement orienté par le score de Braden : un score ≤ 12 justifie ce type de matelas. En Belgique, ce matériel est accessible à la location ou à l'achat via les mutuelles : les affiliés MC, par exemple, peuvent obtenir du matériel via Qualias, avec une remise de 15 % sur le matériel non remboursé par l'INAMI.
Pour la position assise, le choix du coussin anti-escarres doit être adapté à la morphologie et au poids du patient. Il existe plusieurs options : un coussin viscoélastique galbé (pour patients de 30 à 120 kg), un coussin à air de type Kineris (supportant jusqu'à 200 kg), ou encore un coussin avec butée pelvienne pour les patients qui glissent vers l'avant. En position assise dans un fauteuil incliné, il convient de surélever les cuisses — et non uniquement les pieds — pour décharger les talons ; idéalement, les pieds reposent à plat sur le sol ou sur un repose-pieds.
L'infirmière à domicile joue un rôle central dans cette prévention. Elle évalue le risque à l'aide de l'échelle de Braden — un score validé en Belgique qui note six critères (perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition, frictions) sur une échelle de 6 à 23. Voici l'interprétation détaillée des seuils utilisés en Belgique :
Plus le score est bas, plus le risque est élevé. Cette évaluation doit être réalisée dans les 24 heures suivant la prise en charge, puis renouvelée à chaque changement d'état clinique. L'échelle de Braden doit cependant être utilisée en complément du jugement clinique de l'infirmière, et non comme seul outil décisionnel. L'infirmière inspecte quotidiennement les zones vulnérables, coordonne le plan de soins personnalisé et, conformément à la nomenclature INAMI en vigueur depuis décembre 2022, transmet obligatoirement une photo de la plaie au médecin dans les cinq jours suivant le début du traitement.
Le rôle de l'entourage est tout aussi déterminant. Les proches observent les petits changements avant qu'ils ne deviennent évidents. Signaler immédiatement toute rougeur persistante, douleur ou ampoule à l'infirmière, sans attendre, c'est souvent ce qui fait la différence entre un stade 1 réversible et une plaie profonde nécessitant des soins lourds et coûteux.
Si votre proche rentre à domicile après un séjour hospitalier prolongé, sachez que les mutuelles belges proposent, via leurs Centres de coordination — gratuits et agréés par l'AVIQ en Wallonie —, un accompagnement complet pour organiser les soins, identifier le matériel nécessaire et coordonner les différents intervenants. Ces centres interviennent quel que soit l'âge, la maladie ou la mutualité. Les séjours hospitaliers étant de plus en plus courts, ce soutien est précieux pour structurer la prévention dès les premiers jours du retour.
À noter : Point administratif important pour les familles : si un soin de plaie était déjà en cours avant l'hospitalisation, l'hospitalisation constitue un arrêt de soins au regard de l'INAMI. Les délais administratifs recommencent donc à courir depuis le début à la reprise des soins à domicile. Concrètement, cela signifie une photo obligatoire dès le premier pansement réalisé à domicile (J0), puis envoi au médecin dans les 5 jours, et avis d'un infirmier relais en soins de plaies ou du médecin requis au plus tard 6 semaines après le début du traitement. Cette obligation de coordination avec le médecin s'applique dès le premier pansement, ce qui peut engendrer des démarches administratives que votre infirmière prend en charge pour vous.
Si vous accompagnez un proche alité à domicile dans la région de Couvin et que vous souhaitez mettre en place une prévention des escarres adaptée, le service Ancart Buttignol est à votre écoute. Nos infirmières interviennent directement à domicile pour évaluer le risque, assurer les soins cutanés, coordonner le plan de prévention avec le médecin traitant et vous accompagner dans les gestes quotidiens. N'hésitez pas à nous contacter : une prise en charge précoce et personnalisée reste la meilleure protection contre cette plaie silencieuse.